"Für mich bitte nichts..." – Essstörungen

Wir leben heute in einer ernährungspsychologisch zwiespältigen Welt: Auf der einen Seite war noch nie so viel abwechslungsreiche Nahrung so leicht zu haben. Auf der anderen Seite ist unsere Kultur durch ein hager-sportliches Schlankheitsideal bestimmt.

Wir unterscheiden zwischen Magersucht, Ess-Brech-Sucht, Binge Eating-Störung und Adipositas.

Essen bedeutet für uns Sättigung, Vergnügen, Geselligkeit, Beruhigung und vieles mehr. Essen bedeutet für unser medial gesteuertes Bewusstsein möglicherweise aber auch, sich selbst als dick, undiszipliniert und unattraktiv anzusehen. Im Spannungsverhältnis zwischen Essen- und Genießenwollen und Attraktiv- und Schlankseinwollen können sich die Verhaltensmuster entwickeln und verfestigen, die wir als Essstörungen diagnostizieren. Bei allen Formen von Essstörungen verlieren die Betroffenen die Kontrolle über ihr Essverhalten und leiden unter den Konsequenzen.

Die Magersucht (Anorexia nervosa) ist durch den Versuch bestimmt, die Nahrungsaufnahme zu minimieren, um möglichst dünn zu werden. Wir unterscheiden zwei Formen der Magersucht: den restriktiven, fortgesetzt sehr wenig essenden Typ und den durch Essanfälle und aktive Gegenmaßnahmen charakterisierten Binge Eating-/Purging-Typ. Der Letztere ist von der Bulimie nur durch das Vorliegen eines deutlichen Untergewichts zu unterscheiden.

Das Vollbild einer Magersucht liegt vor, wenn der Body Mass Index (BMI) 17,5 unterschreitet. Der BMI berechnet sich aus Gewicht (in Kilogramm) geteilt durch Körpergröße (in Metern) hoch zwei. (Ein 100-Kg-Mann, der zwei Meter groß ist, hat demnach einen BMI von 100 geteilt durch 2 im Quadrat gleich 25.) Der Normalbereich liegt bei einer Frau zwischen 19 und 25.

Meist sind Mädchen und Frauen betroffen. Der Verlauf der Erkrankung kann chronisch sein und zu schwerwiegenden Organschäden bzw. zum Tode führen. Knapp 20 Prozent der Betroffenen versterben infolge dieser psychischen Störung. 

 

Ursachen der Anorexie

Die gesetzmäßigen Ursachen der Magersucht sind unbekannt. Klinisch imponiert jedoch das Auseinanderfallen der Entwicklung verschiedener psychosozialer Funktionen. So weisen viele von Anorexie Betroffene ein starkes Streben auf, hohe Leistungen zu erbringen und sich zu disziplinieren. Gleichzeitig fällt auf, dass trotz oftmals hervorragender Leistungen nur eine geringe Selbstwirksamkeit besteht. Bei einigen gehen Selbstzweifel und Selbstunsicherheit so weit, dass sie sich das Leben mit den vielfältigen Anforderungen, die es an uns stellt, nicht zutrauen. Weiterhin liegen bei einigen von Anorexie betroffenen Personen Probleme in den Bereichen Wahrnehmung, Interpretation und Regulation von Gefühlen sowie sozialen Interaktionen und Beziehungen (u.a. Harmoniestreben) vor. Unsicherheit, problematisches Selbstbild sowie mangelnde emotionale oder soziale Kompetenzen führen bei den Betroffenen zu Problemen im Alltag, denen sie mit Hungern, Kalorienzählen, „Body checking“ oder zwanghafter Bewegung („Sport“) begegnen. Das anorektische Verhalten dient daher oftmals nicht nur den vordergründig genannten Zielen wie der Reduktion von Gewicht und Körperunzufriedenheit, sondern vielmehr weisen die Symptome eine hohe Funktionalität in Bezug auf die innerpsychische Stabilität (z.B. das Erleben von Kontrolle „Ich kann doch etwas!“) und/oder in Bezug auf die Regulation von Beziehungen (z.B. für Harmonie sorgen) auf.

 

Unsere Anorexiebehandlung

Wir behandeln magersüchtige Mädchen und Frauen in zwei Phasen:

Phase I dient dem schrittweisen Aufbau von gesundem Essverhalten und Gewicht sowie der Normalisierung von Stoffwechselprozessen, der Förderung von Krankheitseinsicht und dem Abbau figur- und nahrungsbezogener Ängste.

In Phase II geht es um die Förderung der Selbstverantwortung in Bezug auf die Nahrungsaufnahme und die weitere Gewichtszunahme. Auch das gestufte Training von alltagsnahen Situationen ist in dieser Phase zentral, um einen Übertrag des in der Klinik Erlernten in den Alltag zu gewährleisten. Neben dem zunächst therapeutisch angeleiteten Aufsuchen von individuell schwierigen Situationen (z.B. Restaurant, Mensa) unterstützen wir den Transfer auch durch Kochübungen in unserer Therapieküche oder durch eine Unterbringung in speziellen Übungszimmern mit eigener Küche, um die eigenständige Versorgung mit Nahrung zu erlernen. Einen weiteren Schwerpunkt in Phase II stellt die Klärung und Bearbeitung der störungsaufrechterhaltenden Schemata, Probleme und Konflikte dar. In täglicher Einzelpsychotherapie werden mittels erlebnisaktivierender und übender Verfahren Bewältigungsfertigkeiten aufgebaut. Gelingt es, eine gedeihliche psycho-soziale Entwicklung anzustoßen, verliert die Bewältigungsstrategie „Hungern“ an Bedeutung und kann aufgegeben werden. Allerdings ist es oft ein schwieriger, gelegentlich langwieriger Prozess, bis dieses Ziel erreicht werden kann.

Näheres zum aktuellen Stand der Anorexie-Behandlung können Sie dem folgenden Übersichtsartikel entnehmen (Pawelzik, M.R., Pawelzik, D. & Lange, D., 2008. Die Behandlung der Anorexia nervosa, Nervenheilkunde 10/2008, S.912-926).

Die Bulimia nervosa ist durch wiederkehrende Essattacken mit anschließenden „Gewichtszunahme verhindernden Maßnahmen“ definiert. Bei den Essanfällen werden große, von normalen Mahlzeiten stark abweichende Mengen konsumiert; die Essanfälle gehen dabei mit dem Gefühl des Kontrollverlustes einher. Danach kommen regelmäßig unangemessene kompensatorische Maßnahmen zum Einsatz, um der Gewichtszunahme entgegenzusteuern – typischerweise Erbrechen, aber auch Medikamente (Abführ-, Entwässerungsmittel u. ä.) oder exzessiver Sport. Wie bei allen Essstörungen spielen die Themen Figur, Körpergewicht, Ernährung eine unverhältnismäßige Rolle für das Selbstbewusstsein. Die Frequenz der Ess-Brech-Zyklen reicht von einmal pro Woche („leicht“) bis zu mehrmals am Tag („schwer“, „extrem“).

Die Grenzen zwischen den einzelnen Essstörungen sind fließend: Manche Verläufe beginnen als Magersucht, wandeln sich dann zur Ess-Brech-Sucht oder umgekehrt. Auch Übergänge zur Binge-Eating-Störung oder zur Adipositas sind zu finden.  

 

Wie wir Bulimie behandeln

Die Behandlung der Bulimie orientiert sich an zwei Zielen: Zunächst muss das Ess-Brech-Muster unterbunden werden, indem die Betroffenen wieder ein gesundes Essverhalten aufbauen und das Purging-Verhalten (Erbrechen, Sport etc.) unterlassen. Mittels therapeutischer Analysen und individuell abgestimmter Unterstützung gilt es, hilfreiche Bewältigungsstrategien dafür zu erarbeiten und regelmäßig zu trainieren. Dabei sollen die Angst vor bestimmten Nahrungsmitteln oder einer Gewichtszunahme ebenso in den Blick genommen werden wie die Bewältigung schwieriger Problem- oder Alltagsituationen. Spezielle Übungen (sog. cue exposures) mit Nahrungsmitteln, die üblicherweise während der Essattacken zu sich genommen wurden, sollen helfen, die Selbstkontrollfertigkeiten zu erhöhen und den Umgang mit „Verlangen“ und „Essdruck“ zu meistern. Gleichzeitig sollen alternative Bewältigungsstrategien für Essattacken auslösende Situationen erarbeitet, schrittweise erprobt und hilfreiche Emotionsregulationsfertigkeiten aufgebaut werden. Intensive Körperbildarbeit soll helfen, eine differenzierte Körperwahrnehmung zu erreichen, negative Gefühle wie Angst, Scham, Ekel oder Selbsthass zu überwinden und körperbezogenes Vermeidungsverhalten abzubauen. Therapeutisch angeleitete Übungspraxis, Kochübungen in unserer Therapieküche und / oder eine Unterbringung in speziellen Übungszimmern mit eigener Küche dienen dazu, während der Behandlung reichlich Bewältigungserfahrungen zu sammeln, damit ein Transfer des Erlernten in den Alltag gelingen kann.

Sodann zielt die Therapie darauf, die psycho-sozialen Probleme der Betroffenen aufzudecken und zu lösen sowie die störungsaufrechterhaltenden Schemata zu klären und zu bearbeiten. Je nach Problem kommen dabei unterschiedliche evidenzbasierte Therapiemethoden in täglicher Einzelpsychotherapie und individuell passender Gruppentherapie zum Einsatz

Diese Form der Essstörung ähnelt einer Bulimie ohne gewichtsregulierende Gegenmaßnahmen. Die Betroffenen sind meist älter als 40 Jahre, übergewichtig und durch ihr Essproblem beschämt. Auffällig sind Ähnlichkeiten mit der atypischen Depression, die durch gesteigerten Appetit bzw. eine Neigung zu Essanfällen, Überschlafen (Hypersomnie), „bleierne Schwere“ (Energielosigkeit und Erschöpfung) sowie ein lange bestehendes Muster von gesteigerter Empfindlichkeit gegenüber zwischenmenschlicher Zurückweisung definiert ist.

Die Therapie der Binge Eating-Störung folgt denselben Prinzipien wie diejenige der Bulimiebehandlung.

Ist Übergewicht eine Krankheit? In der somatischen Medizin gilt ein BMI (Body-Mass-Index) von über 25 als „Übergewicht“; ein BMI von über 30 gilt als „Fettsucht“ (Adipositas) und ein BMI von über 40 als „extreme Fettsucht“ (Adipositas per magna). In der Regel muss ein BMI von über 40 als krankhaft und behandlungsbedürftig angesehen werden, weil dieser Grad an Übergewicht regelmäßig mit krankhaften Veränderungen der Leistungsfähigkeit und der Organe (Gelenke, Leber, Stoffwechsel etc.) einhergeht.

Aus psychopathologischer bzw. psychotherapeutischer Sicht kommt es darauf an, welche Bedingungen für das gestörte Essverhalten verantwortlich sind und welche funktionalen Konsequenzen aus dem Überessen und dem Übergewicht resultieren. In der Regel finden sich bei sehr übergewichtigen Personen Probleme mit der Tagestrukturierung: Essen ist der zentrale, alle anderen Bedürfnisse zudeckende Lebensinhalt. Die daraus resultierende Bedürfnisfrustration insbesondere sozialer Bedürfnisse sowie ein Teufelskreis aus Scham, Selbstabwertung, abnehmendem Zutrauen und Ähnlichem kann zur Entwicklung manifester psychischer Störungen wie z. B. einer Depression führen.

Eine Erfolg versprechende Behandlung extremen Übergewichts muss langfristig angelegt sein. Sie umfasst eine medizinische Beratung und Behandlung, eine Neuausrichtung des Alltags und die Bearbeitung der oft unausgesprochen bleibenden Hintergrundkonflikte.


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